Ενδομητρίωση

Ενδομητρίωση είναι η ανάπτυξη ιστού του ενδομητρίου, ο οποίος φυσιολογικά βρίσκεται μόνο στο εσωτερικό της μήτρας (ενδομήτριο) σε περιοχές εκτός της μητρικής κοιλότητας. Όταν η ανάπτυξη αυτή του ενδομητρίου γίνεται μέσα στο μυϊκό τοίχωμα του μυομητρίου τότε ονομάζεται εσωτερική ενδομητρίωση ή αδενομύωση.

Συνήθως, η ενδομητρίωση περιορίζεται στο βλεννογόνο της κοιλιακής κοιλότητας ή στην επιφάνεια των κοιλιακών οργάνων. Ο εκτός τόπο ιστός ενδομητρίου (εμφύτευμα ενδομητρίου) συχνά προσκολλάται στις ωοθήκες και στους συνδέσμους που στηρίζουν τη μήτρα. Λιγότερο συχνά ανευρίσκεται στην εξωτερική επιφάνεια του λεπτού και παχέως εντέρου, στους ουρητήρες, στην ουροδόχο κύστη, στον κόλπο, σε χειρουργικές ουλές της κοιλιάς ή στο βλεννογόνο της θωρακικής κοιλότητας. Σπανιότερα η εμφύτευση ενδομητρίου ανευρίσκεται μέσα στους πνεύμονες. Επειδή το έκτοπο ενδομήτριο επηρεάζεται από τις ίδιες ορμόνες που επηρεάζουν και τη μήτρα, είναι πιθανό να αιμορραγήσει κατά τη διάρκεια της εμμηνορρυσίας, συχνά προκαλώντας κράμπες, πόνο, ερεθισμό και σχηματισμό ουλώδους ιστού. Με την πάροδο του χρόνου μπορεί να σχηματιστούν συμφύσεις (ινώδεις ταινίες που συνδέουν τα όργανα, τα οποία κανονικά δε συνδέονται μεταξύ τους). Το έκτοπο ενδομήτριο και οι συμφύσεις είναι δυνατό να εμποδίσουν ή να επηρεάσουν τη λειτουργικότητα των οργάνων που αφορούν. Σε σπάνιες περιπτώσεις οι συμφύσεις μπορούν να προκαλέσουν και αποφραγή του εντέρου. Η ενδομητρίωση μπορεί να εμφανίζεται κατά οικογένειες και είναι συνηθέστερη σε συγγενείς πρώτου βαθμού (μητέρα, αδερφή, κόρη) των γυναικών που έχουν τη νόσο παρά στις άλλες γυναίκες. Άλλοι παράγοντες κινδύνου για την ενδομητρίωση είναι ο πρώτος τοκετός της γυναίκας να συμβεί κατά την ηλικία των 35 ετών, η λευκή φυλή και η παρουσία ανωμαλιών διάπλασης της μήτρας.

Εκτιμάται ότι περίπου το 15% των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας πάσχουν από κάποιο βαθμό ενδομητρίωσης. Η συχνότητα της ενδομητρίωσης σε περιπτώσεις λαπαροτομίας κυμαίνεται από 10-20%, ενώ η αντίστοιχη σε λαπαροσκοπικό υλικό, που περιλαμβάνει και περιπτώσεις στειρότητας και χρόνιου πυελικού πόνου, κυμαίνεται από 20-30%.
Συνήθως η ενδομητρίωση εμφανίζεται σε άτοκες γυναίκες, υψηλού κοινωνικο-οικονομικού επιπέδου. Η ανάπτυξή της αρχίζει την 3η δεκαετία της ζωής της γυναίκας και η συμπτωματολογία της εκδηλώνεται γύρω στα 30 χρόνια ενώ υποστρέφει μετά την εμμηνόπαυση. Η υποστροφή αυτή, με τη συρρίκνωση των ενδομητριωσικών εστιών, είναι δυνατόν να προκαλέσει τότε αποφρακτικά φαινόμενα, με εντοπίσεις στο έντερο ή στον ουρητήρα.

Σε ορισμένες, σπάνιες όμως, περιπτώσεις, η ενδομητρίωση μπορεί να εμφανισθεί και στην παιδική και εφηβική ηλικία, όταν συνυπάρχουν συγγενείς ανωμαλίες διάπλασης του κόλπου ή της μήτρας.

Αίτια: τα αίτια της ενδομητρίωσης δεν έχουν προσδιορισθεί. Κύτταρα του βλεννογόνου της μήτρας μπορεί κατά κάποιο τρόπο να μετακινηθούν σε περιοχές εκτός της μήτρας, όπου συνεχίζουν την ανάπτυξή τους. Αυτή η μετακίνηση μπορεί να πραγματοποιηθεί κατά μικρά τεμάχια βλεννογόνου, από αυτά που απορρίπτονται κατά την εμμηνορρυσία, τα οποία οπισθοδρομούν διαμέσου των σαλπίγγων προς τις ωοθήκες και εντός της κοιλιακής κοιλότητας, αντί να εξέλθουν μαζί με τα έμμηνα από τον κόλπο.
Συμπτώματα: η συμπτωματολογία στην ενδομητρίωση ποικίλλει σε μεγάλο βαθμό, ανάλογα με την εντόπιση και τη βαρύτητα της νόσου, χωρίς αυτό να αποτελεί πάντοτε και τον κανόνα, αφού μια βαριά ενδομητρίωση είναι δυνατό να μην παρουσιάζει κάποιο σύμπτωμα, ενώ αντίθετα μια ελαφρά ενδομητρίωση εμφανίζει ενίοτε έντονη συμπτωματολογία. Η κλασική πεντάδα συμπτωμάτων περιλαμβάνει: το πιελικό πόνο, τη δυσμηνόρροια (=πόνος κατά τη διάρκεια της έμμηνης ρύσης), τη δυσπαρεύνια (=πόνος κατά τη διάρκεια της συνουσίας), τις ανωμαλίες της εμμηνορρυσίας και την υπογονιμότητα.

Ο πυελικός πόνος είναι βαθύς, εντοπίζεται στην κατώτερη κοιλιακή χώρα, στην πύελο και την οσφύ, με αντανάκλαση ενίοτε προς τα κάτω άκρα.
Η δυσμηνόρροια χαρακτηριστικά αρχίζει λίγες ημέρες πριν, και συνεχίζεται στην αρχή ή και σε όλη τη διάρκεια της εμμηνορρυσίας. Αρχικά είναι μέτρια, με την πάροδο όμως του χρόνου γίνεται εντονότερη στους επόμενους κύκλους.

Η δυσπαρεύνεια συνήθως αφορά τη βαθιά διείσδυση και γίνεται εντονότερη πριν από την εμμηνόρρυσία.
Διαταραχές της εμμηνορρυσίας: έχει παρατηρηθεί ότι ασθενείς με ενδομητρίωση έχουν συχνά ιστορικό πρώιμης εμμηναρχής, με βραχύτερους εμμηνορρυσιακούς κύκλους και με μεγαλύτερη διάρκεια εμμηνορρυσίας συγκριτικά με γυναίκες χωρίς ενδομητρίωση. Επίσης συχνότερα σε γυναίκες με ενδομητρίωση εμφανίζεται και σταγονοειδής αιμόρροια (spotting).

Υπογονιμότητα: έχει βρεθεί ότι η συχνότητα της υπογονιμότητας σε ασθενείς με ενδομητρίωση μπορεί να φθάσει έως και 66%, ενώ ποσοστό 30-40% των γυναικών που υποβάλλονται σε λαπαροσκόπηση για στειρότητα, εμφανίζουν άλλοτε άλλου βαθμού ενδομητρίωση. Είναι επομένως προφανής η συσχέτιση ενδομητρίωσης και υπογονμότητας και αντίστροφα.

Διάγνωση: ο γιατρός υποπτεύεται την ύπαρξη ενδομητρίωσης σε γυναίκα που παρουσιάζει τα τυπικά συμπτώματα ή ανεξήγητη υπογονιμότητα. Από την κλινική εξέταση μπορεί να προκύψουν φυσιολογικά ευρήματα, αλλά περιστασιακά μπορεί η γυναίκα να αισθάνεται πόνο κατά την εξέταση ή ο γιατρός να ψηλαφίσει μια μάζα πίσω από τη μήτρα ή κοντά στις ωοθήκες. Σπανιότερα, ενδομητριακός ιστός ανευρίσκεται στο αιδοίο, στον τράχηλο της μήτρας, στον κόλπο, στον ομφαλό ή σε χειρουργικές τομές.

Η διάγνωση γίνεται συνήθως με τη λαπαροσκόπηση (ενδοσκοπική τεχνική κατά την οποία ο γιατρός επιθεωρεί την κοιλιακή κοιλότητα με τη βοήθεια σωλήνα με οπτικές ίνες (λαπαροσκόπιο) ο οποίος εισάγεται από μικρή τομή κάτω από τον ομφαλό. Σε μερικές περιπτώσεις η ενδομητρίωση δεν αναγνωρίζεται εύκολα και η διάγνωση μπορεί να γίνει μόνο με βιοψία (αφαίρεση μικρού τεμαχίου ιστού για μικροσκοπική εξέταση στο εργαστήριο), συνήθως κατά τη διάρκεια της λαπαροσκόπησης.

Άλλες χρήσιμες εξετάσεις για να διαπιστωθεί η έκταση της νόσου και να παρακολουθείται η πορεία της είναι το υπερηχογράγημα, οι αξονική τομογραφία (CT) η μαγνητική τομογραφία (MRI). Ορισμένες εξετάσεις του αίματος για την ανίχνευση δεικτών της ενδομητρίωσης (π.χ. Ca-125) και αντισώματα κατά του ιστού του ενδομητρίου μπορεί να είναι χρήσιμα στην παρακολούθηση της πορείας της νόσου. Πάντως, επειδή αυτοί οι δείκτες αυξάνονται και σε αρκετές άλλες παθήσεις, δεν είναι χρήσιμοι στη διάγνωση.
Η Αμερικάνικη Εταιρεία Γονιμότητας έχει καθιερώσει κριτήρια για την ταξινόμηση της ενδομητρίωσης, ανάλογα με το που εντοπίζεται ο ενδομήτριος ιστός, αν αυτός βρίσκεται στην επιφάνεια ενός οργάνου ή κάτω από αυτήν και αν έχουν σχηματιστεί λεπτές ή πυκνές συμφύσεις. Συνεκτιμώντας όλους αυτούς τους παράγοντες, ο γιατρός μπορεί να χαρακτηρίζει τη νόσο ελάχιστη, μέτρια ή βαριά.

Θεραπεία: ανεξάρτητα από το στάδιο και την κλινική εμφάνιση της νόσου (ασυμπτωματική, πόνος, υπογονιμότητα) σε κάθε περίπτωση πρέπει να εφαρμόζεται θεραπεία, επειδή έχει διαπιστωθεί ότι στα 2/3 των ασθενών με ενδομητρίωση η νόσος προχωρά. Η θεραπεία μπορεί να είναι φαρμακευτική, χειρουργική ή συνδυασμός και των δύο. Γενικά ισχύει η βασική αρχή, κατά την οποία σε ασθενή με πρόβλημα γονιμότητας και ελαφρά ενδομητρίωση κατά τη λαπαροσκόπηση γίνεται θεραπεία των ενδομητριακών εστιών και των συμφύσεων χωρίς άλλη συμπληρωματική θεραπεία. Ασθενής με μέτρια ή βαριά ενδομητρίωση εκτός της λαπαροσκοπικής αντιμετώπισης θα υποβληθεί και σε φαρμακευτική αγωγή. Σαν φαρμακευτική αγωγή μπορεί να χρησιμοποιηθούν τα αντισυλληπτικά δισκία, η νταναζόλη, η γκεστρινόνη, η αγωνισταί του εκλυτικού παράγοντα των γοναδοτροπινών (Gn-RH ανάλογα) καθώς και το αντιπρογεστερινοειδές μιφεπριστόνη (RU-486).

Να σημειώσουμε ότι η ενδομητρίωση παρουσιάζει υψηλό ποσοστό υποτροπών, εκτός και αν εφαρμοστεί ριζική χειρουργική θεραπεία. Το 5-10% των ασθενών θα έχει υποτροπή σε ένα χρόνο και το 40% σε πέντε χρόνια, ανάλογα με το στάδιο της νόσου.